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Reintegro de gastos por asistencia médica en el extranjero

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Extranjería

Lo único que hace falta para ponerse enfermo es estar vivo. Ni siquiera estar sano, porque un enfermo puede empeorar o completar su cuadro con otros padecimientos. La nacionalidad y ubicación geográfica del paciente es completamente indiferente. Es posible ser un probo español cotizante activo y caer enfermo lejos del alcance de los tiernos cuidados de la Seguridad Social.

España tiene un cierto número de convenios de asistencia sanitaria. Dentro de la Unión Europea está la cobertura de la tarjeta sanitaria europea.

En cada uno de los convenios bilaterales se concreta hasta donde llega la cobertura recíproca, y, cuando la hay, son los propios estados entre sí los que se pasan la factura y arreglan cuentas. Ahora bien, el mundo es un sitio relativamente grande, con un número importante de países, y ni tenemos convenios con todos, ni cubren todo lo que pasa. Incluso puede ocurrir que uno le dé un infarto en territorio nacional rodeado de asistencia sanitaria privada, sin tiempo para acudir a la pública.

No es infrecuente que el ciudadano español acabe teniendo que hacerse cargo directo del coste de las operaciones necesarias para recuperar la salud en el extranjero. Coste que, en determinadas circunstancias, puede recuperar reclamándolo a la seguridad social (ya sea en su versión tradicional o en la versión transferida).

Establece la ley como norma general que “la cartera de servicios comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, “propios o concertados”, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél.” 

Por lo que hay casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que, aun siendo atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, generan derecho al reembolso de los gastos,” una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción.”.

Lo de asistencia urgente no se limita a la mera urgencia de la atención, sino también que esa urgencia determine la imposibilidad de acceso del beneficiario a los servicios de la Seguridad Social, al tratarse de «la aparición súbita de un cuadro clínico que requiere una inmediata atención, imposibilitando acudir al servicio médico asignado»

Al Tribunal Superior de Justicia de Galicia ha llegado recientemente el caso de una asegurada que se encontró mal mientras estaba en México. Acabó siendo sometida allí a una laparoscopia, por un “derrame pleural derecho más una lesión en la base del pulmón derecho que parecía corresponder a un absceso pulmonar vs una lesión tumoral.” después de un primer intento de remisión del cuadro con antibióticos. Estuvo ingresada 8 días. La factura ascendió a más de veintiséis mil euros.

El SERGAS entendió que no era una emergencia -como si de México a Galicia se pudiese ir dando un paseo con una lesión pulmonar y fiebre rondando los 39 grados– e informó desfavorablemente el reintegro de los gastos porque entendió que la paciente no había conseguido demostrar que se tratase de una urgencia vital.

El TSJ (como el juzgado de instancia previamente) entiende, sin embargo que “en España la asistencia sanitaria está garantizada a todos los afiliados a la Seguridad Social, cualquiera que sea el lugar donde se encuentren, cuando se trate de supuestos que exijan atención inmediata por existir peligro para la vida o la integridad física del beneficiario. Y ese peligro existía tanto por la urgencia de la atención como por el hecho de que esa urgencia determinó la imposibilidad de acceso del beneficiario a los servicios de la Seguridad Social, al tratarse de la aparición súbita de un cuadro clínico que requería una inmediata atención, con el fin de evitar que la demora pudiera perjudicar la supervivencia del enfermo, que se encontraba imposibilitado de acudir al servicio médico asignado “.

En resumen, si uno acaba operándose en el extranjero y quiere recuperar su inversión en salud, debe demostrar lo más claramente que puede que no le quedó más remedio que operarse lejos de nuestras fronteras, que se trataba realmente una urgencia vital. Que fue un turista sanitario totalmente accidental

 

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